Votre Prénom ou Pseudo :
Sexe :
Femme : Homme :
 
Vous êtes:
 Célibataire : Divorcé (e) : Veuve/Veuf : Marié :  
 
Votre Age :
Votre taille en cm :
Votre Poids en Kg :
   
 
Votre Type :
Vos Yeux :
Vos Cheveux :
 
 
Vous avez des Enfants ? Oui: Non :
Combien ?
Fumeur ? Oui : Non :
 
Votre Activité :
Pratiquez-vous un Sport ? Oui : Non :
Lequel ?
 
 
Signe Astrologique :
Ascendant :
   
VOTRE CARACTÈRE
choix multiples
VOTRE LOOK
choix multiples
VOS GOÛTS MUSICAUX
choix multiples
VOS SORTIES
choix multiples
VOS LOISIRS
choix multiples
 
Ambitieux Bcbg Comédies musicales Boîtes, Bars Collection  
Bohème Branché Jazz, Blues, Soul Cinéma Jeux  
Gai Classique Lyrique, Opéra Concerts Lecture  
Humour Décontracté Musique Classique Musées Promenade  
Passioné Mode Rock, Pop Opéra Télévision  
Sensuel Sport Variété étrangère Restaurant Voyages  
 
  Spontané Autre Variété française Théatre Autre  
  Timide Sans Autre  
  Volontaire Autre  
  Autre    
                       
 
Faites-nous "craquer"en vous décrivant comme vous seul(e) pouvez le faire
Comment voyez-vous celui(celle-ceux)
que vous souhaitez rencontrer
Ceux qui, vraiment
vous ne souhaitez pas rencontrer
    
 
   
 
J'ENVOIE MA (MES) PHOTOS
ENVOYEZ-MOI UN EMAIL* :
VOUS POUVEZ ME TÉLÉPHONER :
    
 
   
                       
 
FIN DE LA PARTIE DE LA CONSTRUCTION DE VOTRE WEB
    
                       
 
*** CI-DESSOUS PARTIE CONFIDENTIELLE ***
    
                       
  NOM* : PRENOM* :    
  ADRESSE* :    
  CODE POSTAL* :   VILLE* :    
  N° TÉLÉPHONE FIXE* :   N° PORTABLE :    
 
COTISATION POUR DEUX (2) MOIS DE PARUTION MINIMUM
    
  INSCRIPTION FEMMES 19,90 EUROS : INSCRIPTION HOMMES 29,90 EUROS :    
 
Réglement par chèque libellé et adressé à EROX - Kerouiny - 29910 TREGUNC :
    
 
Réglement par carte
VISA :
EUROCARD/MASTERCARD :
   
  N° CARTE : DATE DE VALIDITÉ :
/
   

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